Приложение 7. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 7
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

Регистрационный номер: от ________________
___________________________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения администрации Владимирской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

____________________________________________________________

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя), предоставленной департаментом здравоохранения администрации области N ________________ от ______, в связи:

- <*> изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково");

- <*> изменением юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"),

* Нужное указать.

N п/п		Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления деятельности, согласно приложениям к лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")	Адрес:
7	Адреса, по которым прекращена деятельность и дата, с которой она фактически прекращена, с указанием видов работ (услуг), оказание которых лицензиатом прекращаются (заполняется в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности или в случае прекращения выполнения определенных видов работ (услуг)	Адрес: Виды работ (услуг): Дата:
8	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия
10	Наименование, код подразделения, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)	Наименование: Код подразделения: Адрес:
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
14	Заполняется в случае осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии
	Новый адрес осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), с указанием видов работ (услуг) <*>
	Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <**>
15	Заполняется в случае намерения лицензиата внести изменения в указанный в лицензии на осуществление медицинской деятельности перечень выполняемых работ (услуг)
	Сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность (за
	исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), которые лицензиат намерен выполнять, оказывать <*>
	Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещении, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и