Приложение 22. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 22
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

Регистрационный номер: _______ от _____________

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения администрации Владимирской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя в случаях прекращения деятельности по одному и (или) нескольким адресам, а также выполняемых видов работ (услуг), оказание которых прекращаются),

предоставленной департаментом здравоохранения администрации области N _____ от ____, в связи:

- __________ <*> изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем фармацевтической деятельности;

- _________<*> изменением юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность.

* Нужное указать.

N п^п		Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (если имеется)
3	Фирменное наименование (если имеется)
4	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, согласно приложениям к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности	Адрес: Вид объекта: Перечень работ, оказываемых услуг:
7	Адреса, по которым прекращена деятельность и дата, с которой она фактически прекращена, с указанием видов работ (услуг), оказание которых лицензиатом прекращаются (заполняется в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности или в случае прекращения выполнения определенных видов работ (услуг)	Адрес: Виды работ (услуг): Дата:
8	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия
10	Наименование, код подразделения, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)	Наименование: Код подразделения: Адрес:
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Кем выдан: Дата выдачи: Бланк: N, серия
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
14	Контактный телефон, факс лицензиата и адрес электронной почты (при наличии)
15	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
16	Форма получения лицензии <**>	На бумажном носителе На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа

<**> Нужное подчеркнуть

в лице ______________________________________________________________________.

(постоянно действующий исполнительный орган юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуальный предприниматель)

____________________________________________________________________ ________

действующего на основании (устава, свидетельства, доверенности), просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности

- оригинал действующей лицензии на бумажном носителе

- лицензию в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лицензиата, его правопреемника или иного предусмотренного федеральным законом лица, прилагаю.

нужное указать

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Даю свое согласие, как субъект персональных данных, с обработкой моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления и подведомственного им организации в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

М.П.

20 ______г.   Руководитель __________________________________

               организации-заявителя(Ф.И.О., подпись)