Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Владимирской области от 12 ноября 2015 г. N 754 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения администрации области при лицензировании"
- Приложение 47. Заявление о возврате денежных средств, уплаченных в счет государственной пошлины за переоформление лицензии
Приложение 47. Заявление о возврате денежных средств, уплаченных в счет государственной пошлины за переоформление лицензии
Приложение 47
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754
В департамент здравоохранения администрации
Владимирской области
_____________________________________
(полное наименование заявителя)
Исх. N ______от ____________
Заявление
о возврате денежных средств, уплаченных в счет государственной пошлины за переоформление лицензии
____________________________________________________________________ ______
(полное наименование юридического лица/ИП)
____________________________________________________________________ ______
(место нахождения юридического лица/ИП)
____________________________________________________________________ ______
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит вернуть денежные средства в сумме 750 (семьсот пятьдесят) рублей, уплаченные по платежному поручению/квитанции N ________ от ___________________ в счет государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление _________________________________________________________________________ ________
(наименование вида деятельности)
в связи с __________________________________________________________________
(причина возврата)
Реквизиты для возврата денежных средств: ____________________________________
Получатель: ________________________________________________________________
Банк получателя: ____________________________________________________________
Счет N _____________________________________________________________________
БИК: _______________________________________________________________________
ИНН/КПП: __________________________________________________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________
Руководитель организации-
заявителя
(подпись) (Ф.И.О.)
МП.
Возврат денежных средств осуществляется только на реквизиты юридического лица или индивидуального предпринимателя оплатившего государственную пошлину!!!