Приложение 32. Заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 32
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

В департамент здравоохранения администрации
Владимирской области
_____________________________________

(полное наименование заявителя)

Исх. N ______от ____________

Заявление
о выдаче дубликата лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(полное наименование юридического лица)

(место нахождение юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат лицензии на бумажном носителе/ в форме электронного документа на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, предоставленной департаментом здравоохранения администрации области N от , в связи с её утратой/порчей.

(нужное подчеркнуть)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

(номер, дата)

Приложение: испорченный бланк лицензии (прилагается в случае порчи лицензии).

Руководитель организации-заявителя

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.