Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Владимирской области от 12 ноября 2015 г. N 754 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения администрации области при лицензировании"
- Приложение 45. Заявление о возврате денежных средств, уплаченных в счет государственной пошлины за предоставление лицензии
Приложение 45. Заявление о возврате денежных средств, уплаченных в счет государственной пошлины за предоставление лицензии
Приложение 45
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754
В департамент здравоохранения администрации
Владимирской области
_____________________________________
(полное наименование заявителя)
Исх. N ______от ____________
Заявление
о возврате денежных средств, уплаченных в счет государственной пошлины за предоставление лицензии
____________________________________________________________________ _______
(полное наименование юридического лица/ИП)
____________________________________________________________________ _______
(место нахождения юридического лица/ИП)
____________________________________________________________________ _______
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит вернуть денежные средства в сумме 7 500 (семь тысяч пятьсот) рублей, уплаченные по платежному поручению/квитанции N _________ от ___________ в счет государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление _________________________________________________________________________ _________
(наименование вида деятельности)
в связи с ___________________________________________________________________
(причина возврата)
Реквизиты для возврата денежных средств: _____________________________________
Получатель: ________________________________________________________________
Банк получателя: ____________________________________________________________
Счет N _____________________________________________________________________
БИК: ______________________________________________________________________
ИНН/КПП: __________________________________________________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________
Руководитель организации-заявителя
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Возврат денежных средств осуществляется только на реквизиты юридического лица или индивидуального предпринимателя оплатившего государственную пошлину!!!