Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Ковровского района Владимирской области
от 4 февраля 2016 г. N 47

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Прием документов органами

опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство)

над определенной категорий граждан (малолетние, несовершеннолетние)"

Адреса и телефоны органов опеки и попечительства

N п/п	ФИО	Адрес	Телефон
1.	Медведева Ирина Евгеньевна, исполняющий обязанности начальника управления образования	г. Ковров, ул. Дегтярева, д. 34	8 (49232) 2 24 22
2.	Носилина Ольга Викторовна заведующий отделом опеки и попечительства несовершеннолетних	г. Ковров, ул. Дегтярева, д. 34	8 (49232) 2 25 22

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Прием документов органами

опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство)

над определенной категорий граждан (малолетние, несовершеннолетние)"

Главе администрации

Ковровского района

_______________________

От_____________________

(ФИО)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _________________________________________________________________________ ____ (когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________ _________

место пребывания ___________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

число, месяц, год рождения,

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

____________________________________________________________________ _________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________________________________________________________ ____

(указывается наличие

____________________________________________________________________ _________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

____________________________________________________________________ _________

информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

____________________________________________________________________ _________

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

или попечители и т.д.)

Я, _________________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

__________________

(подпись, дата)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Прием документов органами

опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство)

над определенной категорий граждан (малолетние, несовершеннолетние)"

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)1

Сведения о гражданине

(на дату заполнения)

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Пол _________________ Дата рождения ____________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения ________________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство ___________________________________________________________________

Семейное положение ____________________________________________________________

Адрес (по месту постоянной регистрации) ___________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Адрес (по месту жительства) _____________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) ______________________________________________

(с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты при наличии _____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

(вид документа)

Серия _________________________ Номер ______________________________________

____________________________________________________________________ _________

(кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем или опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем -для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовлено:

____________________________________________________________________ __________

(наименование органа)

дата____________________________ номер _____________________________________

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью ________________

Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять в семью 2

Пол ____________________Возраст от ________________ до ___________________ лет

Состояние здоровья _________________________________________________________

Внешность: цвет глаз _____________________ цвет волос ___________________________

Иные пожелания ____________________________________________________________

Регионы 3, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью:

____________________________________________________________________ _________

"__" __________ 20__ г. подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, соответственно)4

____________________________________________________________________ ________

(номер анкеты)5

Дата постановки на учет _______________________________________________________

(число, месяц, год)

Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о гражданине

____________________________________________________________________ _________

Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

____________________________________________________________________ _________

Дата выдачи направления ______________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа _________________________________________________________________________ _____

Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о создании приемной семьи, патронатной семьи)

____________________________________________________________________ __________

(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен договор)

____________________________________________________________________ __________

"_____" ______________ 2_______ г. N _____

(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине _______________________________

Дата прекращения учета: "_____" ______________ 20_____ г.

_____________________________________

1 Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.

2 В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.

3 При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.

4 Заполняется только в электронном виде.

5 Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Прием документов органами

опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство)

над определенной категорий граждан (малолетние, несовершеннолетние)"

Бланк органа опеки и попечительства

Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина 1, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)2

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга ___________________________

____________________________________________________________________ ___________

Дата рождения: ___________________, зарегистрированный по адресу: _________________

____________________________________________________________________ ___________

(с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов) ________________________________________________________________________

Дата рождения: ___________________, зарегистрированный по адресу: _________________

____________________________________________________________________ ___________

(с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(с указанием почтового индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

____________________________________________________________________ _________

Образование и профессиональная деятельность ___________________________________

____________________________________________________________________ _________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью) _______________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

____________________________________________________________________ _________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью

____________________________________________________________________ _________

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние здоровья и др.) _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ______

Заключение о возможности/невозможности

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)3:

____________________________________________________________________ _________

(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)

____________________________________________________________________ _________

принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей,

____________________________________________________________________ _________

в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны

____________________________________________________________________ _________

(попечители) должны быть указаны причины отказа 4)

________________________ _________________

должность, Ф.И.О. дата, подпись

M.П.

1 Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

2 Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

3 Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.

4 Указываются нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители).

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Прием документов органами

опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство)

над определенной категорий граждан (малолетние, несовершеннолетние)"

                      ____________________________________________

                      (наименование органа государственной власти)

                      ____________________________________________

                      ____________________________________________

                      от _________________________________________

                             (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                    гражданина(-ан))

                      ____________________________________________

                      ____________________________________________

Заявление
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям

Я, _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство: _____________ Паспорт: серия ______________ N _________________________________________________________________________ ___________

(когда и кем выдан)

и _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в случае обращения обоих супругов)

Гражданство: _____________ Паспорт: серия ______________ N _________________________________________________________________________ ___________

(когда и кем выдан)

Прошу(сим) оказать содействие в подборе		ребенка/детей * (ненужное зачеркнуть) для
	(количество детей)

оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина.

С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласен(-а/-ы). С порядком направления производной информации о детях ознакомлен(-а/-ы).

Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете(-ах) ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей, обязуюсь(-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"_____" ____________ 20_____ г.

_____________________________

(подпись(-и))

- Количество детей, в подборе которых гражданин просит оказать содействие, не может превышать количества детей, которых гражданин имеет возможность принять на воспитание в свою семью в соответствии с заключением органа опеки и попечительства (компетентного органа иностранного государства).

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Прием документов органами

опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство)

над определенной категорий граждан (малолетние, несовершеннолетние)"

Бланк органа, выдавшего направление									Директору (главному врачу)
	(адрес и телефон)								(наименование медицинской организации, организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
от			N
									(Ф.И.О. (отчество - при наличии) руководителя организации)

Направление
на посещение ребенка, оставшегося без попечения родителей

Выдано _________________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) граждан)

кандидатам в _____________________________________________________________________,

(в зависимости от формы семейного устройства)

гражданам ____________________________________________________ на посещение ребенка

(наименование государства, гражданами которого являются кандидаты)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ __________ для

(Ф.И.О. (отчество - при наличии), год рождения ребенка)

оформления усыновления (удочерения) или опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть).

(руководитель органа, выдавшего направление)		(подпись)		(Ф.И.О. (отчество - при наличии))

М.П.

Сведения о принятом решении ____________________________________________________.

(согласие/отказ (с указанием причин))

Дата __________________________________

(подписи кандидатов в усыновители)

Примечание. Направление выдается при предъявлении документа, удостоверяющего личность, и действительно в течение десяти рабочих дней.

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Прием документов органами

опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство)

над определенной категорий граждан (малолетние, несовершеннолетние)"

                      ____________________________________________

                      (наименование органа государственной власти)

                      ____________________________________________

                      ____________________________________________

                      от _________________________________________

                             (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                    гражданина(-ан))

                      ____________________________________________

                      ____________________________________________

Заявление
гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка

Я (Мы), _________________________________________________________________________ __,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии))

ознакомился(лась, лись) лично с ребенком _____________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

(направление _______________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего направление)

от ___________________________ N __________________),

с его личным делом, медицинской картой, ______________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть).

В связи с

(указываются причины)

от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты _________________________________

____________________________________________________________________ _____________,

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка с русского на язык осуществлен переводчиком *:

(Ф.И.О. (отчество -при наличии))			(подпись)

"		"		20		г.
							(подпись(-и))

* Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан.

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Прием документов органами

опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство)

над определенной категорий граждан (малолетние, несовершеннолетние)"

Заключение
о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеривающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
от "____" ________________ 20____ г.

1. Выдано ________________________________________________________________________

(наименование и адрес медицинской организации)

2. Наименование органа, куда представляется заключение

____________________________________________________________________ ______________

3. Фимилия, имя, отчество __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. лица, намеривающегося усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

4. Пол (мужской\женский) ___________________________________________________________

5. Дата рождения __________________________________________________________________

6. Адрес места жительства __________________________________________________________

7. Заключение (ненужное зачеркнуть) _________________________________________________

Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью *

Председатель врачебной комиссии: ________________________________

                                            (Ф.И.О.)

_____________    _________________________  _____________________

                         (подпись)                 (дата)

                                            М.П.

* Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2013 г. N 117 "Об утверждении перечня заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 36, ст. 4577).

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Прием документов органами

опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство)

над определенной категорий граждан (малолетние, несовершеннолетние)"

Перечень
заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью

1. Туберкулез органов дыхания у лиц, относящихся к I и II группам диспансерного наблюдения.

2. Инфекционные заболевания до прекращения диспансерного наблюдения в связи со стойкой ремиссией.

3. Злокачественные новообразования любой локализации III и IV стадий, а также злокачественные новообразования любой локализации I и II стадий до проведения радикального лечения.

4. Психические расстройства и расстройства поведения до прекращения диспансерного наблюдения.

5. Наркомания, токсикомания, алкоголизм.

6. Заболевания и травмы, приведшие к инвалидности I группы.