Приложение N 1. Акт обследования

Приложение N 1
к Положению
о комиссии по обследованию межмуниципальных

маршрутов регулярных перевозок

Акт
обследования
"___" ___________ 20___ г.

1. Общие сведения

1.1	Наименование устанавливаемого (изменяемого) межмуниципального маршрута			_____________________________
1.2	Трасса устанавливаемого, изменяемого межмуниципального маршрута с указанием основных населённых пунктов на пути следования			_____________________________
2.	Характеристика обследуемого участка (участков) автомобильной дороги *
2.1	Наименование обследуемой автомобильной дороги (участка дороги)			_____________________________
2.2	Техническая категория дороги			_____________________________
2.3	Ширина земляного полотна, м			_____________________________
2.4	Ширина проезжей части, м			_____________________________
2.5	Ширина обочин, м			_____________________________
2.6	Протяжённость участка, км			_____________________________
2.7	Тип покрытия			_____________________________
3. Комиссия в составе:		председателя_____________________________________
(должность, фамилия, имя и отчество)
_______________________________________________________________________
членов комиссии________________________________________________________
(должность, фамилия, имя и отчество)
_______________________________________________________________________
в соответствии с приказом ГБУ "Владупрадор" от __.__.20__ г. N __ в ходе
рассмотрения заявления___________________ об установлении
(изменении) межмуниципального маршрута _______________
__.__.20__ года провела обследование состояния участка (участков) автомобильной дороги (автомобильных дорог)
_______________________________________________________________________
Выявленные в результате обследования недостатки по состоянию, оборудованию автомобильных дорог, улиц и искусственных сооружений на них, сроков и ответственных за их устранение, представлены в таблице (прилагается к акту).
4. Заключение комиссии:
Вариант 1			Трасса устанавливаемого маршрута соответствует (не соответствует) требованиям безопасности дорожного движения
Вариант 2			Трасса изменяемого маршрута соответствует (не соответствует) требованиям безопасности дорожного движения

Председатель комиссии	____________________(Ф.И.О.)
	(подпись)
Члены комиссии:	____________________ (Ф.И.О.)
	(подпись)
	____________________ (Ф.И.О.)
	(подпись)
	____________________ (Ф.И.О.)
	(подпись)
	____________________ (Ф.И.О.)
	(подпись)
	____________________ (Ф.И.О.)
	(подпись)

_______________________________________________

* - в случае обследования участков нескольких автомобильных дорог, сведения по пункту 2 акта обследования указываются в отношении участка каждой автомобильной дороги.

Таблица
к акту обследования
от __.__.20__ г.

N п/п	Наименование автомобильной дороги	Владелец (балансодержатель) автомобильной дороги	Местонахождение участка автомобильной дороги (км, номер дома)	Выявленные недостатки	Ответственный за устранение недостатков (ОМСУ, ГБУ "Владупрадор")	Срок устранения выявленных недостатков

Председатель комиссии	____________________(Ф.И.О.)
	(подпись)
Члены комиссии:	____________________ (Ф.И.О.)
	(подпись)
	____________________ (Ф.И.О.)
	(подпись)
	____________________ (Ф.И.О.)
	(подпись)
	____________________ (Ф.И.О.)
	(подпись)
	____________________ (Ф.И.О.)
	(подпись)