Приложение. Заявление родителя (законного представителя)

Приложение
к Административному регламенту

                                  Директору _____________________

                                               (наименование

                                  _______________________________

                                            учреждения)

Заявление

Прошу принять в _________________ моего сына (дочь, подопечного):

Фамилия несовершеннолетнего _____________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________

Число, месяц и год рождения _____________________________________

Свидетельство о рождении (паспорт) серия ____________ N _________

кем выдано (выдан) ______________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________

телефон _________________________________________________________

Наименование клуба по месту жительства: _________________________

наименование кружка (студии, секции): ___________________________

Ф.И.О. руководителя: ____________________________________________

Сведения о заявителе:

Ф.И.О. __________________________________________________________

место работы ____________________________________________________

занимаемая должность ____________________________________________

служебный (мобильный) телефон ___________________________________

Я, ________________________________________________, даю согласие

             (Фамилия, имя, отчество)

на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.

"____" ____________ 20_____ г.                __________________

                                                  (подпись)