Приложение N 2. Заявление о назначении компенсации расходов на капитальный ремонт

Приложение N 2
к Административному регламенту

Рекомендуемая форма

В государственное казенное учреждение
____________________________________________

(наименование ГКУ СЗН)
от гр. _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:
____________________________________________

Дата рождения

Паспорт: серия номер

выдан: _______________________________

(дата выдачи, кем выдан)

Заявление
о назначении компенсации расходов на капитальный ремонт

Прошу назначить мне компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, предусмотренную главой 30 Закона Владимирской области "О мерах социальной поддержки и социальном обслуживании отдельных категорий граждан во Владимирской области" по категории (нужное подчеркнуть):

1) одиноко проживающий неработающий собственник жилого помещения, достигший возраста семидесяти лет;

2) проживающий в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста, собственник жилого помещения, достигший возраста семидесяти лет;

3) одиноко проживающий неработающий собственник жилого помещения, достигший возраста восьмидесяти лет;

4) проживающий в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста, собственник жилого помещения, достигший возраста восьмидесяти лет.

Состав семьи ___________________________________________________________

(указать количество граждан)

Выплату прошу перечислить ______________________________________________

- на счет N в ____________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

- через почтовое отделение ФГУП "Почта России"

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование прилагаемых к заявлению документов	Количество документов
1.	СНИЛС (копия)
2.	Документы, удостоверяющие личность и проживание на территории области заявителя (копия)
3.	Документы, подтверждающие право собственности на жилое помещение (копия)
4.	Документы, подтверждающие, что заявитель (и члены семьи), является неработающим (копия)
5.	Справка о лицах, совместно с заявителем зарегистрированных по месту жительства
6.	Квитанция на оплату взноса на капитальный ремонт заявителя (копия)

С Порядком предоставления компенсации расходов на капитальный ремонт ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять их требования.

В случае изменения места постоянного жительства, состава семьи, права собственности (размера доли в праве собственности) на жилое помещение, трудоустройства и других обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты, обязуюсь в течение одного месяца после наступления событий представить в ГКУСЗН подтверждающие документы.

Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мной, являются достоверными. Я уведомлен(а) что за предоставление ложных сведений может наступить ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласен(на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении департамента социальной защиты населения администрации Владимирской области и государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области, с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

____________________________

(дата)

____________________________

(подпись заявителя)

Дата приема заявления	Регистрационный номер	Принято документов, шт.	ФИО и подпись специалиста

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление

_______________________________________________

(ФИО лица, подавшего заявление)

и документы в количестве ____ шт. принял

_________________________________________________

(должность, ФИО специалиста)

_____________________ ___________________________

(дата приема заявления) (регистрационный номер)

Дата приема заявления	Регистрационный номер	Принято документов, шт.	ФИО и подпись специалиста