Приложение 3. Акт о демонтаже информационной конструкции, установленной и (или) эксплуатируемой без согласования

Приложение 3

Акт N ____
о демонтаже информационной конструкции, установленной и (или) эксплуатируемой без согласования

Составлен комиссией, в составе:

1. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность лица, присутствовавшего при демонтаже информационной конструкции)

2. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность лица, присутствовавшего при демонтаже информационной конструкции)

3. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность лица, присутствовавшего при демонтаже информационной конструкции)

Установлен факт демонтажа информационной конструкции, расположенной по адресу:

____________________________________________________________________ _______

Информационная конструкция демонтирована "___" _________ 20___ в ___ ч. ___ мин.

на основании Постановления администрации г. Коврова N _____ от ________ 20____

Место хранения информационной конструкции, адрес: ______________________________

____________________________________________________________________ _______

Срок хранения: ____________________________________________________________

Организация, осуществившая демонтаж: ______________________________________

____________________________________________________________________ _______

Состояние информационной конструкции до начала работ по демонтажу ______________

Состояние информационной конструкции после окончания работ по демонтажу ________

Приложение: 1. Фото информационной конструкции до демонтажа на 1 л. в 1 экз.;

2. Фото информационной конструкции после демонтажа на 1 л. в 1 экз.

Настоящий Акт составлен в двух экземплярах.

Подписи: __________________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись)

__________________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись)

__________________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись)

С Актом ознакомлен и получил на руки ______________________________________

____________________________________________________________________ _______

(дата, Ф.И.О., подпись владельца информационной конструкции)