Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к административному регламенту

________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального жилищного контроля)

"______"____________20 _____г.

_______________________

(место составления акта) (дата составления акта)

____________________________

(время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального жилищного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

N

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"" 20 г. с час. мин. до час. мин. Продолжительность____

"" 20 г. с час. мин. до час. мин. Продолжительность____

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных

подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального

предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении

выездной проверки)____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _________

______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц),

проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:_________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного

лица

(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой

организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки установлено :

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

выявлены нарушения обязательных требований жилищного законодательства: ________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых

органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ _________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

                       юридического лица, индивидуального

                       предпринимателя, его уполномоченного

                       представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля,

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________________ _____________________________

(подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                представителя)

Прилагаемые к акту документы: _____

Подписи лиц, проводивших проверку:____________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): _______________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного

лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его

уполномоченного представителя)

"___"_____________20 _______Г.

____________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

проводившего проверку)