Приложение N 4. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля соблюдения гражданином обязательных требований

Приложение N 4
к административному регламенту

_________________________________________________________________________ ________
(наименование органа муниципального жилищного контроля)

"___"____________20___г.

_____________________

(место составления акта) (дата составления акта)

_______________________________

(время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального жилищного контроля соблюдения гражданином обязательных требований

N________________________

По адресу/адресам: ___________________________________________________________________

                           (место проведения проверки)

На основании:________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена проверка в отношении: ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место регистрации и фактического проживания гражданина,

паспортные данные, идентификационный номер налогоплательщика, телефон)

Продолжительность проверки:__________________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:_______________________________________________________________________

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

С копией распоряжения (приказа) о проведении проверки ознакомлен(ы):

_______________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Вид проверки: ___________________________

              (плановая/внеплановая)

Форма проверки: _________________________

              (документарная / выездная)

Лицо(а), проводившее проверку:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица

(должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке

экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если

имеется), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, его уполномоченного

представителя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки установлено :

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

выявлены нарушения обязательных требований жилищного законодательства: __________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина его уполномоченного представителя)

"____"_________20_____г.

____________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:_______________________________________

                                               (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                                               проводившего проверку)