Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2

к административному регламенту

"Утверждаю"

заместитель главы администрации

по социальным вопросам, начальник

управления образования

А.В. Миловский

_____________________________

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "__" _________________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование

__________________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, (при наличии), дата рождения)

__________________________________________________________________________________;

документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

__________________________________________________________________________________

место пребывания __________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

__________________________________________________________________________________

Образование _______________________________________________________________________

Профессиональная деятельность ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _________________________________________________,

составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер

каждой комнаты: ________ кв. м, _____________ кв. м, ________ кв. м. на ___________________

этаже в _______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий,

аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ,

ванна, лифт, телефон и т.д.): ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

______________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _______________________________

__________________________________________________________________________________

(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

__________________________________________________________________________________

с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта

общения с детьми и т.д.) _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ____________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования __________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,

в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

___________________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование ______________________________________________

_______________________________ ______________ ______________________

(руководитель органа опеки и     (подпись)      (Ф.И.О.)

попечительства)

М.П.