Приложение N 3. Заключение Управления образования администрации муниципального образования Юрьев-Польский район о возможности (невозможности) гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)

Приложение N 3

к административному регламенту

__________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________

(адрес)

Заключение
Управления образования администрации муниципального образования Юрьев-Польский район о возможности (невозможности) гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга ______________________________

__________________________________________________________________________________

Дата рождения: _____________, зарегистрированный по адресу: __________________________

(с указанием почтового индекса)

__________________________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае

обращения обоих супругов) __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Дата рождения: ____________, зарегистрированный по адресу: ___________________________

(с указанием почтового индекса)

__________________________________________________________________________________

Проживающий(ие) по адресу _______________________________________________________

                              (с указанием почтового индекса)

__________________________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать

наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами

семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью,

характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные

родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов

указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки

(попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей,

достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать

опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

__________________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _________________________________________

__________________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний,

препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью) _____________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов,

соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

ГАРАНТ:

См. справку о величине прожиточного минимума на территории Владимирской области

__________________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ______________________________

__________________________________________________________________________________

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние здоровья и др.)

 ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности ____________________________________________

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)

__________________________________________________________________________________

(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть

кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)

__________________________________________________________________________________

принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно

количества и состояния здоровья детей,

__________________________________________________________________________________

в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом)

в усыновители или опекуны

_________________________________________________________________________________

(попечители) должны быть указаны причины отказа

_________________ _______________ _____________________________________

(должность)           (подпись)     фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.