Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1

к административному регламенту

В Управление образования администрации МО Юрьев-Польский район

от ______________________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

гражданство ____________ документ, удостоверяющий личность: ___________________________

___________________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства ____________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ___________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

/-\

| |  прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\-/ (попечителем)

/-\

| |  прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным

\-/ родителем

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) _____________________________________

\-/_______________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

число, месяц, год рождения

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/_______________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы

позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью

на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________________________

(указывается наличие

_______________________________________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

______________________________________________________________________________________________

информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

______________________________________________________________________________________________

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, ________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в

настоящем заявлении и в представленных мною документах.

____________________

(подпись, дата)