Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

                               Главе администрации муниципального

                               образования Юрьев-Польский район

                               от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                               проживающего: _________________________

                               _______________________________________

                               Место работы: _________________________

                               Телефон: домашний _____________________

                                        служебный ____________________

Заявление

Прошу принять меня, __________________________________________________

                                (ф.и.о., дата рождения)

_____________________________________________________________________,

паспорт: _____________________, выданный _____________________________

______________________________________________________________________

"___" __________ ____ г., и членов моей семьи в составе ___ человек на

учет в качестве нуждающихся в

жилых помещениях по категории ________________________________________

______________________________________________________________________

(малоимущие граждане, ветераны ВОВ, __________________________________

______________________________________________________________________

граждане, страдающие тяжелыми формами хронических заболеваний и т.д.)

Члены семьи:

1)_______________________ ____________________________________________

______________________________________________________________________

родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________________________________,

выданный _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

 "___" ___________ ____ г.,

проживает по адресу: _________________________________________________

______________________________________________________________________

2)_______________________ ____________________________________________

______________________________________________________________________

родственные отношения          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________________________________,

выданный _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

"___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: _________________________________________________

______________________________________________________________________

3)_______________________ ____________________________________________

______________________________________________________________________

родственные отношения          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________________________________,

выданный _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

"___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: _________________________________________________

______________________________________________________________________

4)_______________________ ____________________________________________

______________________________________________________________________

родственные отношения          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________________________________,

выданный _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

"___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: _________________________________________________

______________________________________________________________________

5)_______________________ ____________________________________________

______________________________________________________________________

родственные отношения          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________________________________,

выданный _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

"___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: _________________________________________________

______________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

       (выписка из домовой книги, поквартирной карточки,

                     дата и номер документа)

12) __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан:

               - ордер, договор, свидетельство)

13) __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

       (выписка из лицевого счета, дата и номер документа)

14) __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

  (справки органов гос. регистрации о наличии или отсутствии жилых

                 помещений на праве собственности)

15) __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

         (выписка из тех. паспорта БТИ с поэтажным планом)

16) __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

         (документы, подтверждающие отношение гражданина

                    к иной категории граждан)

С положениями п. 21 Порядка ведения органами местного самоуправления

учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма, утвержденного

Законом Владимирской области от 06.05.2005 N 49-ОЗ, ознакомлен(ы) и

обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

С последствиями намеренного ухудшения гражданами своих жилищных

условий, предусмотренными ст. 53 Жилищного кодекса Российской

Федерации ознакомлен(ы).

Подпись заявителя _____________________ ______________________________

                                             (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.

1) _________________________ _________________________________________

      ф.и.о. дееспособного                    подпись

     члена семьи члена семьи

2) _________________________ _________________________________________

      ф.и.о. дееспособного                    подпись

     члена семьи члена семьи

3) _________________________ _________________________________________

      ф.и.о. дееспособного                    подпись

     члена семьи члена семьи

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ___________ 20__ г.

_________________________________ _____________ ______________________

   (должность лица, принявшего      (подпись)   (расшифровка подписи)

             заявление)