Приложение N 1. Заявление о признании меня и членов моей семьи малоимущими с целью постановки на учёт в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма

Приложение N 1
к административному регламенту

                                 В администрацию муниципального

                                 образования Юрьев-Польский район

                                 от________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                 проживающего (щей)________________

                                 __________________________________

                                   (полный адрес местожительства)

                                 Место работы______________________

                                 __________________________________

                                 Телефон: домашний

                                          служебный

Заявление

   Прошу рассмотреть заявление о признании меня и членов моей семьи

малоимущими с целью постановки на учёт в качестве нуждающихся в

жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма.

I. Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Заявитель, супруг, сын, дочь и т.д.	Дата рождения	Номер паспорта, (свидетельства о рождении), дата выдачи, кем выданы	Место работы (учёбы)

На момент подачи заявления семья в количестве___ человек проживает

в _______ комнатной квартире общей площадью____ квадратных метров

(1,2-х,3-х)

В квартире, комнате, доме зарегистрировано ____человек(а)

(нужное подчеркнуть)

II. Сведения об имуществе, находящемся в моей собственности и

собственности членов моей семьи и подлежащем налогообложению.

Наименование имущества	Стоимость имущества (по данным соответствующих органов)	ФИО собственника	Подпись
Движимого и недвижимого имущества в собственности я и члены моей семьи не имеем

Сведения, приведенные в таблицах, указаны мною и членами моей семьи

в соответствии с приложенными к заявлению документами.

III. Я ______________________________________, сообщаю свой доход, а

так же доход членов моей семьи, за расчетный период, равный одному

календарному году, непосредственно предшествующему году подачи

заявления. О своих доходах, и доходах моей семьи, в денежной и

натуральной форме, сообщаю, что они состоят из (указывается сумма

дохода, в случае отсутствия дохода пишется "Отсутствует"):

а) все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые

при расчете среднего заработка в соответствии с Постановлением

Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2003 года N 213 "Об

особенностях порядка исчисления средней заработной

платы"______________________________________________________________

____________________________________________________________________

б) средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных

трудовым законодательством _________________________________________

____________________________________________________________________

в) компенсация, выплачиваемая государственным органом или

общественным объединением за время исполнения государственных или

общественных обязанностей __________________________________________

____________________________________________________________________

г) выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при

выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период

трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации,

сокращением численности или штата работников _______________________

____________________________________________________________________

д) социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных

внебюджетных фондов и других источников, к которым относятся:

- пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат

неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за

нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное

материальное обеспечение пенсионеров ___________________-___________

____________________________________________________________________

______________________- ежемесячное пожизненное содержание судей,

вышедших в отставку_________________________________________________

- стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального,

среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и

докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и

докторантуре при образовательных учреждениях высшего

профессионального образования и научно-исследовательских

учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также

компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их

нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям _______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

- пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты

безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь,

выплачиваемая гражданам в период профессиональной подготовки,

переподготовки и повышения квалификации по направлению органов

службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие

в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся

в социальной защите, в период их участия во временных работах, а

также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18

лет в период их участия во временных работах _______________________

____________________________________________________________________

- пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и

родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в

медицинских учреждениях в ранние сроки беременности ________________

____________________________________________________________________

- ежемесячное пособие на ребенка ___________________________________

____________________________________________________________________

- ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до

достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты

гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового

договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения

им возраста 3 лет __________________________________________________

____________________________________________________________________

- ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную

службу по контракту, в период их проживания с супругами в

местностях, где они вынуждены не работать или не могут

трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по

специальности и были признаны в установленном порядке безработными,

а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать

по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по

месту воинской службы супруга, если по заключению учреждения

здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в

постороннем уходе __________________________________________________

____________________________________________________________________

- ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц

рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской

Федерации и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства

юстиции Российской Федерации в отдаленных гарнизонах и местностях,

где отсутствует возможность их трудоустройства _____________________

____________________________________________________________________

- ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному

страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний ________________________________________________________

- надбавки и доплаты ко всем видам выплат, указанным в настоящем

подпункте, и иные социальные выплаты, установленные органами

государственной власти Российской Федерации, Владимирской области,

органами местного самоуправления, организациями ____________________

____________________________________________________________________

е) доходы от реализации и сдачи в аренду (наем, поднаем) недвижимого

 имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей),

транспортных и иных механических средств, средств переработки и

хранения продуктов, принадлежащих на праве собственности семье

(отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину __________

____________________________________________________________________

ж) другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина, в

которые включаются:

- денежное довольствие военнослужащих (за исключением доходов

военнослужащих, указанных в пункте 4 настоящего Перечня),

сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений

и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции

Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и

других органов правоохранительной службы, а также дополнительные

выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное

обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка),

установленные законодательством Российской Федерации _______________

____________________________________________________________________

- единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов

 внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-

исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации,

таможенных органов Российской Федерации, других органов

правоохранительной службы __________________________________________

- оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с

гражданским законодательством Российской Федерации _________________

____________________________________________________________________

- материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам,

в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по

инвалидности или по возрасту _______________________________________

____________________________________________________________________

- авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с

законодательством Российской Федерации об авторском праве и смежных

правах, в том числе по авторским договорам наследования ____________

____________________________________________________________________

- доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая

доходы, полученные в результате деятельности крестьянского

(фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования

юридического лица __________________________________________________

- доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении

собственностью организаций _________________________________________

____________________________________________________________________

- алименты, получаемые членами семьи или одиноко проживающим

гражданином ________________________________________________________

____________________________________________________________________

- проценты по банковским вкладам ___________________________________

____________________________________________________________________

- наследуемые и подаренные денежные средства _______________________

____________________________________________________________________

- денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных

гарантий, установленных органами государственной власти Российской

Федерации, Владимирской области, органами местного самоуправления,

организациями ______________________________________________________

Иные доходы ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сумма моих доходов, и доходов членов моей семьи, за период с _______

__________________ по________________ составляет ___________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в заявлении мною и членами моей семьи достоверны

и представлены в полном объеме. За предоставление недостоверных и

(или) не в полном объеме сведений я и члены моей семьи несём

ответственность в соответствии с законодательством Российской

Федерации. Я и члены моей семьи не возражаем на проведение органом

местного самоуправления проверки достоверности информации,

сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых

документах.

В случае изменения сведений, обязуюсь представить документы,

подтверждающие произошедшие изменения.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1. Копии паспортов на ___ листах;

2. Копии свидетельств о рождении, о смерти, о заключении

(расторжении) брака, решений об усыновлении (удочерении), судебных

решений на ___ листах;

3. Выписка из домовой книги (карточки)на ___листах;

4. Справки о доходах за расчетный период на ___ листах;

5. Документы, подтверждающие право собственности гражданина и

членов его семьи на движимое и недвижимое имущество, подлежащее

налогообложению на ___ листах;

6. Отчёт об оценке по рыночной стоимости принадлежащего на правах

собственности налогооблагаемого движимого и недвижимого имущества,

акций, долей на ___ листах.

Кроме того, документы, не вошедшие в вышеуказанный перечень:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Всего с заявлением _______листов

Подпись заявителя _____________________ _________________________

                                           (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.

1) ____________________ ___________ 4) ____________________ ___________

   ф.и.о. дееспособного   подпись      ф.и.о. дееспособного   подпись

       члена семьи                         члена семьи

2) ____________________ ___________ 5) ____________________ ___________

   ф.и.о. дееспособного   подпись      ф.и.о. дееспособного   подпись

       члена семьи                         члена семьи

3) ____________________ ___________ 6) ____________________ ___________

   ф.и.о. дееспособного   подпись      ф.и.о. дееспособного   подпись

       члена семьи                         члена семьи

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ___________ 20__ г.

_________________________________ _____________ _______________________

  (должность лица, принявшего       (подпись)    (расшифровка подписи)

           заявление)