Приложение N 5. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 5
к административному регламенту

_____________________________________________________________________

 (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                     муниципального контроля)

___________________________              ____________________________

 (место составления акта)                   (дата составления акта)

                                         ____________________________

                                            (время составления акта)

Акт проверки
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

                         N________________

По адресу/адресам:___________________________________________________

_____________________________________________________________________

                    (место проведения проверки)

На основании:________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ________________________________ проверка в отношении:

                  (плановая/внеплановая,

                  документарная/выездная)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

           при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"_____"__________ 20 _____ г. с ___ час. ____ мин.

                              до ____ час. ____ мин.

                              Продолжительность __________

"_____"__________ 20 _____ г. с ___ час. ____ мин.

                              до ____ час. ____ мин.

                              Продолжительность __________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица или при

осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по

                   нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:____________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен:_______________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                   муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

            (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                          прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:_______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии), должность

   должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в

    случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

   организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее -при

    наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных

  организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

    наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

   При проведении проверки присутствовали:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии), должность

   руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

  уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

  представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

  представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

  проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при

                проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений

(нормативных) правовых актов):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,

 обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных)

 правовых актов):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием

реквизитов выданных предписаний):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

нарушений не выявлено _______________________________________________

_____________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля

(надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при

проведении выездной проверки):

__________________________       ___________________________________

  (подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного

                                  представителя юридического лица,

                                  индивидуального предпринимателя,

                                 его уполномоченного  представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля

(надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется

при проведении выездной проверки):

__________________________       ___________________________________

  (подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного

                                  представителя юридического лица,

                                  индивидуального предпринимателя,

                                 его уполномоченного  представителя)

Прилагаемые к акту документы:________________________________________

_____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:___________________________________

                                  ___________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии), должность

    руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

   представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                 его уполномоченного представителя)

                                         "____" ________ 20 _____ г.

                                           __________________________

                                                    (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:_____________________

_____________________________________________________________________

         (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                      проводившего проверку)