Приложение N 4. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к административному регламенту

                             В ______________________________________

                                 (наименование органа прокуратуры)

                             от _____________________________________

                                (наименование органа государственного

                                   контроля (надзора), муниципального

                            контроля с указанием юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля

(надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства

Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на

проведение внеплановой выездной проверки в отношении ________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

     исполнительного органа юридического лица, государственный

     регистрационный номер записи о государственной регистрации

  юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

   место жительства индивидуального предпринимателя, государственный

    регистрационный номер записи о государственной регистрации

     индивидуального предпринимателя, идентификационный номер

                         налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки: ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

     N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

    предпринимателей при осуществлении государственного контроля

              (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

  "__" ______________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

  "__" ______________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

контроля")

Приложения: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

  руководителя органа государственного контроля (надзора), органа

 муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки.

        Документы, содержащие сведения, послужившие основанием

            для проведения внеплановой проверки)

______________________________ _____________ ______________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

          М.П.

( в случае, если имеется)

Дата и время составления документа: _________________________________