Приложение N 2. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное учреждение

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственными казенными учреждениями

социальной защиты населения Владимирской области государственной

услуги по признанию граждан нуждающимися в социальном

обслуживании и составлению индивидуальной программы

предоставления социальных услуг

Медицинская карта
престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное учреждение

               (Оформляется лечебно-профилактическим учреждением)

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту

____________________________________________________________________

район город

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

Год рождения _______________________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________

Состояние здоровья

____________________________________________________________________

   (передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего

диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях,

наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

____________________________________________________________________

Терапевт

____________________________________________________________________

Фтизиатр

____________________________________________________________________

(штамп флюорографии, результаты 3 кратного анализа мокроты для лиц

                     на постельном режиме)

Хирург

____________________________________________________________________

Дерматовенеролог

____________________________________________________________________

Кровь на RW ________________________________________________________

Окулист

____________________________________________________________________

Стоматолог (зубной врач)

____________________________________________________________________

Психиатр

____________________________________________________________________

Заключение:

(ВКК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его - районной

больницы, с указанием рекомендуемого типа дома-интерната на руки

престарелому (инвалиду) и их родственникам не выдается - высылается

почтой)

Результаты анализов (с указанием N и даты):

на кишечную группу _________________________________________________,

на дифтерию ________________________________________________________,

яйца гельминтов ____________________________________________________

Сведения о профилактических прививках

____________________________________________________________________

Справка об отсутствии инфекционных заболеваний

____________________________________________________________________

(есть/нет)

МП. "____ " ______  г.

Главный врач _______________________________________________________