Приложение N 1. Формы заявления о переустройстве и (или) перепланировке помещений

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В _____________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _____________________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,

                  либо собственники жилого помещения,

________________________________________________________________________________

находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

собственников

_____________________________________________________________________________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место

жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются:

фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма,

адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов

документа, удостоверяющего

эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ____________________________________________

                                          (указывается полный адрес:

_______________________________________________________________________________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_______________________________________________________________________________

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_______________________________________________________________________________

Собственник (и) жилого помещения: _____________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Прошу разрешить _______________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ____________________________________

(права собственности, договора найма,

_______________________________________________________________________________,

договора аренды -нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "__" _______ 20___ г. по "__" ________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с_________по ________часов

 в __________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной

документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-

строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима

проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального найма от "___" ____________ _____г. N ________:

N пп	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином

случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи,

заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое

и (или) перепланируемое жилое

__________________________________________________________________________________

помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

___________________________________________ на ___ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения

на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о

допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

(представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно

находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,

 на ______ листах (при необходимости);

6) иные документы: ____________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

  "__" __________ 20___ г. ____________________ _______________________________

         (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

  "__" __________ 20___ г. ____________________ _______________________________

         (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

  "__" __________ 20___ г. ____________________ _______________________________

         (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

  "__" __________ 20___ г. ____________________ _______________________________

         (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

------------------------------

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма

заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны,

при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором,

при пользовании жилым помещением на праве собственности -

собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" __________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________

Выдана расписка в получении документов "_____" __________________ 20___ г. N

Расписку получил "___" __________________ 20____ г. ___________________________

                                                        (подпись заявителя)

   ________________________________________

        ( Ф.И.О. должностного лица,

            принявшего заявление)

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

В ____________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _____________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо

собственники жилого помещения,

________________________________________________________________________________

находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

собственников

________________________________________________________________________________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место

жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются:

фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается

к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма,

адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________________

                                           (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________________

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________________

    Собственник (и) жилого помещения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________________

(права собственности, договора найма,

_____________________________________________________________________________,

договора аренды -нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)

 перепланировки жилого помещения.

    Срок производства ремонтно-строительных работ

с "__" _______ 20___ г. по "__" ________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с_________по ________часов в

 __________ дни.

    Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной

документацией);

    обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ

должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо

уполномоченного им органа для проверки хода работ;

    осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима

проведения работ.

    Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от "___" ____________ _____г. N ________:

N пп	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы.

В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи,

заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

    К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и

(или) перепланируемое жилое

_______________________________________________________________________________

помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

___________________________________________ на ___ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения

 на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о

допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

(представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно

находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,

на ______ листах (при необходимости);

6) иные документы: ____________________________________________________________

                                 (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" __________ 20___ г. ____________________ _________________________________

       (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20___ г. ____________________ _________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20___ г. ____________________ _________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20___ г. ____________________ _________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

------------------------------

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма

заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны,

при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при

пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником

(собственниками).

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме    "__" __________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________

Выдана расписка в получении документов "_____" __________________ 20___ г. N

Расписку получил "___" __________________ 20____ г. ___________________________

                                                         (подпись заявителя)

___________________________________________________

 ( Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)