Приложение N 5. Документ о соответствии параметров построенного, реконструированного линейного объекта требованиям проектной документации

Приложение N 5
к административному регламенту

Документ о соответствии параметров построенного, реконструированного линейного объекта требованиям проектной документации

Название объекта*

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес объекта

___________________________________________________________________________

Застройщик ________________________________________________________________

                (наименование организации, Ф.И.О. физического лица)

Заказчик

___________________________________________________________________________

Проектная документация разработана

___________________________________________________________________________

                 (наименование проектной организации)

На основании ______________________________________________________________

(градостроительного плана земельного участка, проекта планировки

___________________________________________________________________________

территории и проекта межевания территории, реквизиты таких документов)

Заключение государственной экспертизы по проектной документации выдано

___________________________________________________________________________

  (наименование органа государственной экспертизы проектной документации)

__________________________ "____" _________ _______ г. N __________________

Строительство осуществлялось ** ___________________________________________

___________________________________________________________________________

на основании договора от "____" _______________ 20___ N ___________________

Характеристика строительства: новое строительство, реконструкция (ненужное

зачеркнуть)

              Основные параметры объекта строительства

N п/п	Наименование параметра	Единица измерения	по утвержденной проектной документации	построенного объекта
1	2	3	4	5
1	Общая протяженность	м
2	Мощность (давление, напряжение, пропускная способность, категория и т.д.)
Для трубопроводов:
3	Способ прокладки (наземный, надземный, подземный)
4	Диаметр трубы	см
5	Высота прокладки (при надземном способе)	м
6	Глубина заложения (при подземной прокладке)	м
7	Материал Труб Опор (при надземной прокладке)
	Для дорог:
8	Ширина дороги в границах полосы отвода	м
9	Ширина полосы (колеи) движения	м
10	Число полос движения
11	Расчетная скорость движения	км/ч

Параметры построенного (реконструированного) линейного объекта

_______________________________________________________________________

                        (наименование объекта*)

___________________________________________________________________________

соответствуют утвержденной проектной документации

Размещение линейного объекта на земельном участке соответствует схеме

его размещения, утвержденной в составе проектной документации.

________________________________ _____________ ________________________

(должность лица, осуществляющего   (подпись)           (Ф.И.О.)

          строительство)

                                     "____" ______________ 20__ года

                                 М.П.

________________________________________ ___________ ____________________

(должность, ответственного представителя  (подпись)        (Ф.И.О.)

        Заказчика или застройщика)

                                     "____" ______________ 20__ года

                                 М.П.

* Наименование объекта указывается в точном соответствии с утвержденным

проектом

** Указывается название генерального подрядчика