Приложение N 4. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 4
к административному регламенту

(регистрационный номер)

                                В_____________________________________

                                (указать наименование уполномоченного

                                                 органа)

__________________

(дата регистрации)

Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

_______________________________________________________________________

     (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

         предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит_________________________________________________________________

     (оформить специальное разрешение, переоформить специальное

                           разрешение)

на движение по             Государственный         Государственный

автомобильным дорогам      регистрационный         регистрационный знак

транспортного средства,    знак автомобиля         прицепа (полуприцепа)

категория груза, Тип,

марка, модель

транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению)

по маршруту

_______________________________________________________________________

пунктов автомобильных дорог, улиц, по которым проходит маршрут

транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))

на срок действия с_____________________________по______________________

Место нахождения заявителя_____________________________________________

(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_______________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города)____________________Факс______________

ИНН_______________________________________ОГРН_________________________

_______________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель___________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О., подпись)

"____"____________________20___г.

М.П.