Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения

на использование земель или земельных участков,

находящихся в государственной или муниципальной собственности,

без предоставления земельных участков и установления сервитута"

Примерная форма заявления

Главе города Коврова

от __________________________________________

(Ф.И.О. полностью, наименование юридического лица)

Паспорт:_____________________________________

(для физических лиц)

сведения о регистрации в ЕГРЮЛ, ИНН/ОГРН

____________________________________________

(для юридических лиц)

Почтовый адрес:_____________________________

Телефон:____________________________________

Адрес электронной почты_____________________

Ф.И.О. представителя заявителя, реквизиты

документа, подтверждающего его полномочия

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка

в целях_______________________________________________________________

(предполагаемые цели использования земель или земельного участка

в соответствии с подпунктами 1-3 пункта 1 статьи 39.34 Земельного

кодекса Российской Федерации)

1. Кадастровый номер земельного участка ______________________________

2. Адресные ориентиры земель или земельного участка___________________

______________________________________________________________________

3. Площадь участка ___________________________________________________

4. Предполагаемый срок использования земель или земельного участка____

______________________________________________________________________

5. Иные сведения (документы):_________________________________________

______________________________________________________________________

Информацию прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить

значок V):

почтой;

лично.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального Закона от 27.07.2006 г.

"О персональных данных" N 152-ФЗ, подтверждаю согласие на обработку

персональных данных, содержащихся в представленных мною документах.

Заявитель:____________________________________________  _____________

(Ф. И. О заявителя, должность, Ф. И. О. представителя     (подпись)

юридического или  физического лица)

"____"_______________20____года