Приложение N 1. Акт осмотра

Приложение N 1
к Положению

Акт осмотра

П. Ставрово                                       "___" __________ 20__ г.

                                                   ____ час. ____ мин.

Комиссия в составе:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, место жительства, телефон, подпись

                            присутствующего лица)

произвела осмотр жилого помещения, расположенного по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Основание для осмотра жилого помещения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В ходе осмотра установлено: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К акту осмотра прилагаются: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

           (перечень документов, кино-, фотоматериалов и т.д.)

Подписи членов комиссии: 1. _______________________________________________

                         2. _______________________________________________

                         3. _______________________________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)

Подписи присутствующих лиц: 1. ____________________________________________

                            2. ____________________________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)