Приложение N 6. Акт проверки

Приложение N 6
к административному регламенту

                                               Форма акта проверки

                                 Администрация Петушинского района

Акт проверки N___

"____"______________ 20___ г. _______________________

(дата составления акта) (место проведения проверки)

"_____" час. "____" мин.

(время составления акта)

"__" ______________ 20__ г. по адресу: ___________________________

__________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании распоряжения администрации Петушинского района

от "____"___________20____г. N___,

была проведена проверка в отношении:______________________________

__________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

 числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя,

отчество физического лица)

Продолжительность проверки:_______________________________________

__________________________________________________________________

Акт составлен [наименование органа местного самоуправления

муниципального образования, осуществляющего муниципальный дорожный

контроль]

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) ___________________

__________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку:____________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных

лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к

проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена, отчества, должности экспертов и/или наименование

экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: __________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лиц,

физического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по

проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований:_______________________

__________________________________________________________________

( с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о

начале осуществления отдельных видов предпринимательской

деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений

(нормативных) правовых актов): ___________________________________

__________________________________________________________________

нарушений не выявлено ____________________________________________

__________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля

(надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется

при проведении выездной проверки):

_________________________ ______________________

 (подпись проверяющего)   (подпись представителя

                             юридического лица,

                           индивидуального предпринимателя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя проводимых органами государственного контроля

(надзора), органами муниципального контроля отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________ ________________________________________

 (подпись проверяющего)   (подпись , представителя юридического

                                          лица)

Прилагаемые документы: ___________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________

__________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, представителя юридического лица,

физического лица)

"__" __________ 20__ г. ____________

      (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________

____________________________________________________

(подпись уполномоченного лица (лиц), проводившего проверку)