Приложение N 4. Обращение

Приложение N 4
к административному регламенту

                                     _____________________________

                                     _____________________________

                                     _____________________________

                              указывается либо наименование органа

                                          местного самоуправления,

                        в который направляет письменное обращение,

                      либо фамилию, имя, отчество соответствующего

                                 должностного лица, либо должность

                                             соответствующего лица

Обращение

Сведения о заявителе:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Физическое лицо (индивидуальный предприниматель):

- указывает свои фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии);

Юридическое лицо, орган государственной власти, орган местного

самоуправления в своем письменном обращении в обязательном

порядке:

- указывает официальное наименование юридического лица, органа

государственной власти, органа местного самоуправления,

направляющего обращение;

указывает фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), либо

фамилию и инициалы законного представителя, подписывающего

обращение от юридического лица, органа государственной власти,

органа местного самоуправления

Основанием для проведения внеплановой проверки является:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Почтовый (электронный) адрес, по которому должны быть направлены

ответ, уведомление о переадресации обращения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

личная подпись физического лица (индивидуального предпринимателя)

дата

личная подпись законного представителя, подписывающего

обращение от юридического лица, органа государственной

власти, органа местного самоуправления