Приложение N 3. Карта вызова неотложной медицинской помощи

Приложение N 3
к приказу
Департамента здравоохранения администрации
Владимирской области
от 16 сентября 2013 г. N 1552

Карта
вызова неотложной медицинской помощи N

Время:
Выезд бригады	Прибытие наместо вызова	Начало транспорти ровки	Доставка в медицинскую организацию	Окончание вызова (свободен)	Вызов по связи	Возвращение на подстанцию	Километраж	Затраченное время на выполнение вызова

Повод к вызову:                          Причины    выезда  с  опозданием:

/--\                                      Отсутствие:

\--/ Несчастный случай;                   /--\                /--\

/--\                                      \--/ Транспорта;    \--/ Врача;

\--/ Острое внезапное заболевание;        /--\

/--\                                      \--/ Фельдшера;

\--/ Обострение хр. заболевания;          /--\

/--\                                      \--/ Другая (указать): ___________

\--/ Экстренная перевозка;                     /---\

/--\                                           | М |   Возраст ____________

\--/ Плановая перевозка;                  Пол  |---|               лет

/--\                                           | Ж |

\--/ Другое (указать): _______________         \---/

Место работы: ___________________

ФИО пациента: _________________________   Серия   и     номер    документа,

_______________________________________   удостоверяющего личность

(при наличии)

Проживает: р-н ___________ г. _________   _________________________________

ул. ________________________ дом: ____,

корпус: ____________________ кв: ______

Место регистрации больного: /--\

                            \--/ житель города;

/--\                     /--\

\--/ сельской местности; \--/ приезжий;

/--\

\--/ другое (указать) __________________

ЛПУ закрепления по страховому

медицинскому полису: ___________________

Травма:                                   Отравление: _____________________

/--\         /--\                           /--------------------------\

\--/ Уличная;\--/ Бытовая;                  |Наличие клиники опьянения:|

/--\                                        |--------------------------|

\--/ Другая причина (указать): ________     |   | Да    |   | Нет      |

                                            \--------------------------/

Информация о вызове передана (в поликлинику, в СЭС, в УВД, ответственному лицу, прочее):
Куда:	Дата, время:	Кто принял:	Кто передал:
1.
2.
3.

Подпись  больного  (его  законного представителя - указать степень родства)

ФИО: ______________________________________________________________________

V   Информированное  добровольное  согласие  на  медицинское  вмешательство

с учетом риска возможных осложнений получено: ____________________________.

V  Согласие  на  бессрочное  хранение  и  обработку  персональных  данных в

компьютерных   системах   (название   медицинской   организации)  получено:

__________________________________________________________________________.

/--\ Отказ   от   медицинского   вмешательства.   Возможные   осложнения  и

\--/ последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены: ___________.

/--\ Отказ от доставки в  стационар (травматологический  пункт).  Возможные

\--/ осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены:

__________________________________________________________________________.

Больной доставлен в: _____ Время доставки: ______ Подпись врача ЛПУ: ______

                                                      /--\

Способ доставки больного в автомобиль СМП: Перенесен: \--/ на носилках;

/--\                             /--\

\--/ на др. подручных средствах; \--/ передвигался самостоятельно

Замечания   врача   дежурного  ЛПУ:       Прочие отметки:

___________________________________       _________________________________

___________________________________       _________________________________

Подпись врача (фельдшера): ______

Жалобы: ___________________________________________________________________

Анамнез: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лекарственная непереносимость _____________________________________________

Объективные данные

                 /--\                      /--\

Общее состояние: \--/ Удовлетворительное;  \--/  Средней  степени  тяжести;

/--\          /--\             /--\

\--/ Тяжелое; \--/ Агональное; \--/ Смерть.

                /--\               /--\

Положение тела: \--/ Произвольное; \--/ Вынужденное ______________________.

           /--\            /--\               /--\

Поведение: \--/ Спокойное; \--/ Возбужденное; \--/ Агрессивное;

/--\

\--/ Депрессивное ________________________________________________________.

          /--\        /--\            /--\

Сознание: \--/ Ясное; \--/ Спутанное; \--/ Заторможенное;

/--\

\--/ Отсутствует (коматозное) ____________________________________________.

                    /--\      /--\

Менингеальные знаки:\--/ Нет; \--/ Есть __________________________________.

        /--\             /--\          /--\

Зрачки: \--/ Нормальные; \--/ Широкие; \--/ Узкие.

            /--\      /--\

Анизокория: \--/ Нет; \--/ Есть __________________________________________.

         /--\      /--\

Нистагм: \--/ Нет; \--/ Есть _____________________________________________.

                 /--\       /--\

Реакция на свет: \--/ Есть; \--/ Нет _____________________________________.

                /--\                       /--\

Кожные покровы: \--/ Обычные (нормальные); \--/ Бледные;

/--\                   /--\            /--\        /--\

\--/ Гиперемированные; \--/ Желтушные; \--/ Сухие; \--/ Влажные.

            /--\      /--\

Акроцианоз: \--/ Нет; \--/ Есть __________________________________________.

             /--\      /--\

Мраморность: \--/ Нет; \--/ Есть _________________________________________.

       /--\      /--\

Отеки: \--/ Нет; \--/ Есть _______________________________________________.

      /--\      /--\

Сыпь: \--/ Нет; \--/ Есть.

         /--\               /--\          /--\

Дыхание: \--/ Везикулярное; \--/ Жесткое; \--/ Ослабленное;

/--\               /--\

\--/ Бронхиальное; \--/ Отсутствует.

      /--\      /--\      /--\        /--\

Хрипы:\--/ Нет; \--/ Есть:\--/ Сухие; \--/ Влажные _______________________.

       /--\      /--\       /--\                /--\

Одышка:\--/ Нет; \--/ Есть: \--/ Инспираторная; \--/ Экспираторная;

/--\

\--/ Смешанная.

                               /--\              /--\

Органы системы кровообращения: \--/ Тоны сердца: \--/ Ритмичные;

/--\             /--\        /--\

\--/ Аритмичные; \--/ Ясные; \--/ Глухие _________________________________.

     /--\                /--\                 /--\

Шум: \--/ Систолический; \--/ Диастолический; \--/ Трения перикарда.

       /--\             /--\            /--\             /--\

Пульс: \--/ Нормальный; \--/ Ритмичный; \--/ Аритмичный; \--/ Напряженный;

/--\                     /--\             /--\

\--/ Слабого наполнения; \--/ Нитевидный; \--/ Отсутствует.

/--\

\--/ Органы пищеварения.

      /--\          /--\        /--\         /--\

Язык: \--/ Влажный; \--/ Сухой; \--/ Чистый; \--/ Обложен ________________.

       /--\         /--\                 /--\        /--\

Живот: \--/ Мягкий; \--/ Безболезненный; \--/ Вздут; \--/ Напряжен _______;

/--\                                                     /--\     /--\

\--/ Болезненный: ___________, участвует в акте дыхания: \--/ Да; \--/ Нет.

                              /--\      /--\

Симптомы раздражения брюшины: \--/ Нет; \--/ Да.

        /--\               /--\

Печень: \--/ Не увеличена; \--/ Увеличена ________________________________.

Мочеиспускание _______________________________________; Стул

/-------------------\ ____________________________ /----------------------\

|Раб. АД|мм рт. ст. |                              |Шкала ком Глазго|Баллы|

|-------+-----------|                              |----------------+-----|

|АД     |мм рт. ст. | ____________________________ |Открывание глаз |     |

|-------+-----------|                              |----------------+-----|

|Пульс  |уд. в 1 мин| ____________________________ |Речевая реакция |     |

|-------+-----------| ульсометрия ________________ |----------------+-----|

|ЧСС    |уд. в 1 мин|                              |Двигательная    |     |

|-------+-----------| Глюкометрия ________________ |реакция         |     |

|ЧД     |в 1 мин    |                              |----------------+-----|

|-------+-----------|                              |Результат       |     |

|t      |°C         |                              \----------------------/

\-------------------/

ЭКГ - до оказания медицинской помощи. Время:	ЭКГ - после оказания медицинской помощи. Время:

Диагноз: __________________ Код МКБ-10 _________

Диагноз
Осложнение

Оказанная помощь (проведенные манипуляции и мероприятия):		Израсходовано:
		Шприцы:
		2,0 мл =
		5,0 мл =
		10,0 мл =
		Прочие:

                                       /--\

Эффективность проведенных мероприятий: \--/ Осложнение устранено;

/--\

\--/ Улучшение _______________________; Без эффекта. АД = _________________

мм рт. ст., ЧСС = ______ уд. в минуту, пульс = ______________ уд. в минуту,

ЧД = ___________ в минуту, T = ____°C, Пульсоксиметрия = _________________,

Глюкометрия = ___________________

Подпись врача (фельдшера): _______________