Приложение N 2. Заявление на участие в конкурсе предпринимательских проектов

Приложение N 2
к административному регламенту

Заявление
на участие в конкурсе предпринимательских проектов

по мероприятию ______________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

кредит

лизинг

грант

       (отметить нужное знаком "x")

Изучив применимые к данному конкурсу нормативно-правовые акты

_____________________________________________________________

            (наименование участника конкурса)

сообщает о согласии участвовать в конкурсном отборе проектов

в соответствии с установленными в нормативно-правовых актах

требованиями и направляет настоящую заявку.

_____________________________________________________________

            (наименование участника конкурса)

просит предоставить субсидию и сообщает следующую информацию.

1. Наименование должности, ФИО, _____________________________

телефон руководителя ________________________________________

_____________________________________________________________

2. Наименование должности, ФИО, _____________________________

телефон контактного лица ____________________________________

_____________________________________________________________

3. Вид деятельности предприятия _____________________________

_____________________________________________________________

сфера бытового    производство,      народные        придорожный

обслуживания,       в т.ч. и       художественные       сервис

в т.ч ремонт      обрабатывающее     промыслы

автотранспортных

   средств

жилищно-           транспорт и     строительство         иное

коммунальное         связь

хозяйство

                  (отметить нужное знаком "x")

4. Статус субъекта предпринимательства

                               /----------\        /----------\

                               |          |        |          |

                               \----------/        \----------/

                                    ИП             юридическое

                                                       лицо

                  (отметить нужное знаком "x")

5. Сведения о составе участников юридического лица и их долях в

уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители	Количество	Доля, %
Физические лица
Юридические лица

6. Наименование проекта ________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

7. Категория технико-экономического обоснования (бизнес-плана)

проекта

/--------------\   /--------------\   /--------------\   /-----------\

|              |   |              |   |              |   |           |

\--------------/   \--------------/   \--------------/   \-----------/

  разработка и       производство       модернизация       пополнение

    (или)               и (или)        технологических      основных

   внедрение          реализация          процессов          фондов

инновационного      инновационного

   продукта            продукта

                     (отметить нужное знаком "x")

8. Сумма собственных средств, вложенных в реализацию

проекта (руб.) ______________________

9.

Номер и дата договора	Наименование кредитной (лизинговой) организации или организации исполнителя	Сумма по договору, руб.	Срок действия по договору	Планируемая сумма субсидии, руб.
1	2	3	4	5

Для мероприятий по предоставлению грантов начинающим предпринимателям

на создание собственного бизнеса и субсидированию инновационных

проектов субъектов предпринимательства заполняется только графа 5.

Дата регистрации начинающего предпринимателя _________________________

10.

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Планируемое значение показателя в текущем году
Объем привлеченных инвестиций, тыс. руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Стоимость основных средств, тыс. руб.
Сумма налоговых платежей за год, тыс. руб.
Количество сохраненных рабочих мест
Количество вновь созданных рабочих мест
Средняя численность работников, в том числе:
- среднесписочная численность работников
- средняя численность по договорам подряда
- средняя численность совместителей
Средняя заработная плата, руб.

11. ___________________________________________________________________

                   (наименование участника конкурса)

деятельность, связанную с производством и реализацией подакцизных

товаров, не осуществляет (иное указать).

12. ___________________________________________________________________

                   (наименование участника конкурса)

в настоящее время не имеет задолженности по выплате заработной платы

перед работниками (иное указать).

13. ___________________________________________________________________

                   (наименование участника конкурса)

подтверждает и гарантирует, что субъект предпринимательской

деятельности не является кредитной организацией, страховой организацией,

инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не является

участником соглашения о разделе продукции; не осуществляет деятельность

в сфере игорного бизнеса (иное указать)

14. Адрес места нахождения / места жительства:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

телефон _______________________________, факс _________________________

реквизиты: ОГРН ______________________ ИНН ____________________________

КПП _________________ Расчетный счет (с указанием банка) ______________

_______________________________________________________________________

Кор. счет_______________________________ БИК __________________________

15. ___________________________________________________________________

                    (наименование участника конкурса)

гарантирует достоверность представленной в заявлении информации.

16.____________________________________________________________________

                    (наименование участника конкурса)

дает согласие на обработку и использование своих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении (включая размещение персональных

данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных

сетях, в том числе в сети Интернет). Обработка персональных данных

осуществляется с целью создания реестра субъектов малого и среднего

предпринимательства во исполнение Федерального закона от 24.07.2007

N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской

Федерации".

17. К настоящему заявлению прилагаются документы на _________ листах.

Руководитель ________________________________________________

                            (ФИО руководителя)

Дата "____" ___________ 20____ г.

М.П.