Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке установления и выплаты ежемесячной доплаты
к страховой пенсии лицам, ранее замещавшим должности
в органах власти и управления, общественных организациях
Владимирской области, исполнявших функции государственного управления

Губернатору Владимирской области

(фамилия и инициалы)

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)
(ранее замещаемая должность заявителя)

Паспортные данные ______________________
(серия, номер, когда и кем выдан)

Домашний адрес _________________________

Телефон ________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Владимирской области "О некоторых социальных гарантиях лицам, ранее замещавшим должности в органах власти и управления, общественных организациях Владимирской области, исполнявших функции государственного управления" прошу установить мне ежемесячную доплату к страховой пенсии, получаемой в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" и Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации"

_________________________________________________________________

(вид пенсии)

Страховую пенсию получаю в ________________________________________.

                           (указать пенсионный отдел Управления

                           Пенсионного фонда Российской Федерации,

                           через который производится выплата пенсии)

Ежемесячную доплату к страховой пенсии прошу перечислять в

_____________________ N _____ на мой лицевой счет N ________________,

выплачивать через отделение связи N __________.

При моем трудоустройстве обязуюсь сообщить об этом и представить справку

о получаемой заработной плате в департамент социальной защиты населения

администрации области.

Приложение:

- копия трудовой книжки;

- копия страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

- справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенной

(досрочно оформленной) страховой пенсии;

- согласие на обработку персональных данных.

"_____"_________________20__ г. _________________________

                                     (подпись заявителя)