Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3
к административному регламенту

Акт
обследования помещения

N ___________________________          __________________

                                             (Дата)

_________________________________________________________

 (месторасположение помещения, в том числе наименования

    населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________

_________________________________________________________

   (кем назначена, наименование федерального органа,

   исполнительной власти, органа исполнительной власти

     субъекта Российской Федерации, органа местного

  самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и

                                   место работы)

и членов комиссии _______________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и

                                   место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________

_________________________________________________________

      (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или

уполномоченного им лица _________________________________

_________________________________________________________

     (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению ___________

_________________________________________________________

        (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

_________________________________________________________

     для физического лица, наименование организации и

        занимаемая должность -для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________

_________________________________________________________

           (адрес, принадлежность помещения,

_________________________________________________________

      кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных

систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к

зданию территории _______________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с

указанием фактических значений показателя или описанием

конкретного несоответствия ______________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального

контроля и других видов контроля и исследований _________

_________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

           какие фактические значения получены)

_________________________________________________________

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые

    меры, которые необходимо принять для обеспечения

    безопасности или создания нормальных условий для

                 постоянного проживания

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам

обследования помещения __________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и

специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_________________________        _______________________

       (подпись)                         (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_________________________        _______________________

       (подпись)                         (Ф.И.О.)

_________________________        _______________________

       (подпись)                         (Ф.И.О.)

_________________________        _______________________

       (подпись)                         (Ф.И.О.)

_________________________        _______________________

       (подпись)                         (Ф.И.О.)