Приложение N 2. Заявление о возврате уплаченной суммы

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Владимира от 19 июля 2017 г. N 2514 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
(с изменениями от 19 июля 2017 г.)

                    В управление архитектуры и строительства

                    администрации города Владимира

                    от __________________________________________

                          (Ф.И.О. гражданина или наименование

                                    юридического лица)

                    _____________________________________________

                    (адрес места жительства или местонахождения)

                    _____________________________________________

                                (контактный телефон)

Заявление
о возврате уплаченной суммы

В связи с _____________________________________________________________

прошу вернуть денежные средства, внесённые в счёт оплаты предоставления

сведений, содержащихся в ИСОГД, в сумме __________________________ руб.

(______________________________________________________________________)

                           сумма прописью

рублей, на расчётный (лицевой) счёт: __________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

Приложение:

1. Платёжное поручение от "____"_____20__г. N_____________.

2. Квитанция от "____"_______20__г. N_______________.

Дата "___"__________________20____г.

Заявитель __________________________________________ __________________

            фамилия, имя, отчество (для граждан);         подпись

            наименование, фамилия, имя, отчество,

              должность руководителя, печать

                   (для юридических лиц)

Отметка о регистрации заявления _______________

 -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется сотрудником МКУ "ССМРиМУ"

Документы принял ____________________________________ _________________

                  фамилия, имя, отчество, должность       подпись

Дата регистрации заявления __________ Регистрационный номер ___________