Приложение. Потребность в лекарственных препаратах для обеспечения граждан с орфанными заболеваниями

Приложение
к Порядку

                                                       Утверждаю

                                   Руководитель государственного

                           бюджетного учреждения здравоохранения

                                             Владимирской области

                    Подпись __________________/ ________________/

                     Дата .______________________________________

                                       М.П.

Потребность в лекарственных препаратах для обеспечения граждан с орфанными заболеваниями

_________________________________________________________________

      (Название государственного учреждения здравоохранения)

Диагноз заболевания (состояние), включая его код по МКБ X		N п/п	Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения	Сведения о включении в регистр РОЗ	Сведения об инвалидности	Наименование лекарственного препарата					Кол-во лекарств единых препаратов на год по стандарту в мг	Схема лечения, дозы, кратность приема в день	Потребность на месяц в упаковках	Потребность на год в упаковках
Диагноз	Код					МНИ	Форма выпуска	Дозировка	Единица измерения	Количество единиц в упаковке
1	2	3	А	5	6	7	9	10	11	12	13	14	15	16

Главный внештатный специалист

департамента здравоохранения      ____________ __________________

                                     подпись   расшифровка подписи