Приложение N 2. Заявление о размещении объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение N 2
к административному регламенту

                                               Главе администрации

                                                Ковровского района

                                                  В.В. Скороходову

                          ________________________________________

                             (наименование юридического лица)

                                 ОГРН_________________ИНН_________

                               Место нахождения юридического лица

                                      (согласно уставу, положению)

                               ___________________________________

                               Почтовый адрес: ___________________

                               Контактный телефон_________________

                               Электронная почта__________________

Заявление
о размещении объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного

участка для размещения ___________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование планируемого к размещению объекта, вид которого

определен постановлением Правительства Российской Федерации N 1300)

Кадастровый номер земельного участка _____________________________

Местоположение____________________________________________________

__________________________________________________________________

Площадь участка __________________________________________________

Предполагаемый срок использования земель или земельного участка __

__________________________________________________________________

Иные сведения (документы): _______________________________________

__________________________________________________________________

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от

27.07.2006 г. "О персональных данных" N 152-ФЗ, подтверждаю

согласие на обработку персональных данных, содержащихся в

представленных мною документах.

Заявитель: ______________________________________________ ________

                  (Ф.И.О. заявителя, должность,          (подпись)

               Ф.И.О. представителя юридического или

                         физического лица)

"____" _____________ 20____ года