Приложение N 4. Акт обнаружения достаточных данных, указывающих на событие административного правонарушения

Приложение N 4

к Регламенту

Акт
обнаружения достаточных данных, указывающих на событие административного правонарушения

г.__________________                 "_______"_____________20___г.

Мною,________________________________________________________________

     (Ф.И.О., должность лица Влададмтехнадзора, составившего акт)

в порядке частей 1, 3 статьи 28.1 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях, в присутствии (свидетелей, понятых,

иных лиц):

_____________________________________________________________________

         (Ф.И.О., место регистрации, телефон)

_____________________________________________________________________

         (Ф.И.О., место регистрации, телефон)

С правами и обязанностями, предусмотренными статьями 25.6, 25.7 Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях, ознакомлен(ы).

 Об административной ответственности за дачу заведомо ложных показаний

предупрежден (ы).

___________________________________________________ _________________

(Ф.И.О., место регистрации, телефон)                     подпись

___________________________________________________ _________________

(Ф.И.О., место регистрации, телефон)                     подпись

при мониторинге исполнения норм и правил, предусмотренных областным

законодательством и муниципальными правовыми актами:

_____________________________________________________________________

(описание объекта, в отношении которого проводились мероприятия по

 контролю,

______________________________________________________________________

наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя, отчество

 индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________

местонахождение (место жительства) юридического лица, индивидуального

предпринимателя)

с "______"_________________20__ г. по "______"_________________20__ г.

непосредственно обнаружено:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Схема
расположения объекта и данных, указывающих на событие правонарушения

Условные обозначения:

Замечания по акту

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

В процессе проведения осмотра применялась:

_____________________________________________________________________

(фото-, видеосъемка, виды применяемых технических средств)

_____________________________________________________________________

___________________________________________________ _________________

(Ф.И.О., место регистрации, телефон)                     подпись

___________________________________________________ _________________

(Ф.И.О., место регистрации, телефон)                     подпись

При проведении проверки присутствовали, с актом осмотра

ознакомлены/отказались от ознакомления с актом осмотра:

___________________________________________________ _________________

            (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

Акт составлен в двух экземплярах на ______________________ листах

Приложение:

(документы либо их заверенные печатью копии, объяснения, работников,

_____________________________________________________________________

на которых возлагается ответственность за нарушения обязательных

_____________________________________________________________________

требований, и другие документы или их копии, связанные

_____________________________________________________________________

с результатами проверки)

_____________________________________________________________________

Настоящий акт составил:

__________________________________________      _________

(должность лица Влададмтехнадзора. Ф.И.О.)      (подпись)

Копию акта получил:

__________________________________________      _________

(должность, Ф.И.О.)                             (подпись)