Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1

к административному регламенту

Рекомендуемая форма

кому: В Государственную инспекцию по охране объектов

культурного наследия

от кого:

_________________________________________________

(Для юридического лица - наименование юридического

_________________________________________________

лица, ИНН, ОГРН, дата и N регистрации;

юридический и почтовый адреса;

_________________________________________

Ф.И.О. руководителя, контактные телефоны.

___________________________________________

Для физического лица Ф.И.О., дата рождения,

___________________________________________

паспортные данные: серия, номер,

дата выдачи, кем выдан, гражданство)

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального

строительства, являющегося объектом культурного наследия

_____________________________________________________________________

(наименование объекта в соответствии с проектной документацией)

_____________________________________________________________________

             (название этапа строительства)

расположенного по адресу:____________________________________________

_____________________________________________________________________

  (район, поселение, улица, номер дома, участка, иные ориентиры)

с кадастровым номером __________сроком на месяца(ев)________________.

Право на земельный участок закреплено

_____________________________________________________________________

                     (наименование документа)

от "_______________" 20___ г. N_________ , серия____________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании разрешения

на строительство N ___________, выданного____________________________

_____________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа, выдавшего разрешение)

от "______________" 20___ г., до "_________________" г.

дата выдачи разрешения      срок действия разрешения на строительство

Строительный контроль осуществлялся__________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование организации, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________________________________

            Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

Заказчиком работ выступил____________________________________________

                   (наименование организации, Ф.И.О. ее руководителя)

Строительство (реконструкция) объекта осуществлялось на основании

проектной документации, разработанной________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса,

                               N телефонов)

на основании градостроительного плана земельного участка, утвержденного

_______________________________________________________________________

постановлением главы (главы администрации)_____________________________

_______________________________________________________________________

             (наименование муниципального образования)

от ___________________ N ______________

  (реквизиты документа)

К настоящему заявлению прилагаются*:

_____________________________________________________________________

___________      ____________       ___________

(должность)       (подпись)           (Ф.И.О)

"_______________" 20____ г.

М.П.

* Приводится полный перечень документов, предоставляемых заявителем.