Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления государственными казенными

учреждениями социальной защиты населения

Владимирской области государственной услуги

по назначению и выплате инвалидам (в том числе

детям - инвалидам), имеющим транспортные средства

в соответствии с медицинскими показаниями,

или их законным представителям денежной

компенсации в размере 50 процентов от

уплаченной ими стоимости услуг по техническому

осмотру транспортных средств

В государственное казенное учреждение социальной

защиты населения по

_______________________________________________

(городу, району)

от гр. ________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия ______ номер ________________

Выдан: дата _______ кем __________________

_______________________________________________

_______________________________________________

Постоянно проживающего (ей) по адресу: __________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

телефон _______________________________________

Заявление

Прошу назначить мне денежную компенсацию в соответствии с постановлением Губернатора Владимирской области от 25.01.2013 N 60 "О порядке выплаты инвалидам (в том числе детям - инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, денежной компенсации в размере 50 процентов от уплаченной ими стоимости услуг по техническому осмотру транспортных средств"

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________

7. ___________________________________________________________________

8. ___________________________________________________________________

9. ___________________________________________________________________

Назначенную денежную компенсацию прошу перечислить на лицевой счет N__

____________________________________________________, открытый в______

______________________________________________________________________

   (наименование финансово-кредитного учреждения)

Дата ___________________ Подпись заявителя ___________________________

Сведения о законном представителе:

______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

   (адрес места жительства, телефон, адрес электронной почты)

Наименование документа
Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр._______________ в количестве ______ шт.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

--------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр._______________ в количестве ______ шт.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста