Приложение N 2. Акт проверки органом муниципального земельного контроля соблюдения гражданином обязательных требований

Приложение N 2
к Административному регламенту

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа муниципального земельного контроля)

"___"____________20___ г.

________________________

(место составления акта) (дата составления акта)

_____________________________

(время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального земельного контроля соблюдения гражданином обязательных требований
N ________________________

По адресу/адресам: ________________________________________________________

                      (место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________

                (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место регистрации и фактического проживания

гражданина, паспортные данные, идентификационный номер налогоплательщика,

телефон)

Продолжительность проверки: _______________________________________________

                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________________

               (наименование органа муниципального земельного контроля)

С копией распоряжения (приказа) о проведении проверки ознакомлен(ы):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Вид проверки: ___________________________

               (плановая/внеплановая)

Форма проверки: _________________________

               (документарная/выездная)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об

аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении

мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки установлено:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

выявлены нарушения обязательных требований земельного законодательства:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

его уполномоченного представителя)

"____" _________ 20____ г.

_________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________

                                               (подпись уполномоченного

                                                должностного лица (лиц),

                                               проводившего проверку)