Приложение N 1. Акт проверки органом муниципального земельного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 1
к Административному регламенту

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа муниципального земельного контроля)

"______"____________20 _____г.

________________________

(место составления акта) (дата составления акта)

____________________________

(время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального земельного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
N __________________

По адресу/адресам: ________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ______________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая,

документарная/выездная)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ______ 20__ г. с _ час. _ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность ____

"__" ______ 20__ г. с _ час. _ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность ____

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица или при

осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким

адресам)

Общая продолжительность проверки: _________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт

составлен: ________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или

органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об

аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального

предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации

(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки установлено:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

выявлены нарушения обязательных требований земельного законодательства:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении

выездной проверки):

______________________ ______________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

                       юридического лица, индивидуального

                       предпринимателя, его уполномоченного

                       представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами государственного контроля (надзора), органами

муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

______________________ ______________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

                       юридического лица, индивидуального

                       предпринимателя, его уполномоченного

                       представителя)

Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" ___________ 20 ___ Г.

__________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                  должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)