Приложение N 5. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

Приложение N 5
к Административному регламенту

В __________________________________

(наименование органа прокуратуры)

от _________________________________

(наименование муниципального

контроля с указанием юридического

адреса)

Заявление
о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

контроля" ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2008, N 52,

ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в

отношении

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и

(в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика;

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

2. Основание проведения проверки: _________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

контроля")

Дата начала проведения проверки: "___" _________ 20____ года.

Время начала проведения проверки: "___" ________ 20____ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(копия распоряжения главы администрации о проведении внеплановой

выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие

основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________ ___________ ___________________________

(наименование должностного лица) (подпись) фамилия, имя, отчество

М.П.