Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Владимирской области
от 9 февраля 2017 г. N 87

Приложение N 3
к Порядку

Рекомендуемая форма

В государственное казенное учреждение _______________________________________________ (наименование ГКУ СЗН) __________________________________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество)

проживающий ___________________________________________________________________

паспорт: серия ______, номер ___________, выдан ______________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Согласен(на) на обработку моих персональных данных, в том числе сбор, систематизацию накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении департамента социальной защиты населения администрации Владимирской области и государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.

Перечень персональных данных для обработки и передачи:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- данные документа, удостоверяющего личность;

- данные документа, удостоверяющего право на льготы;

- страховой номер индивидуального лицевого счета;

- адрес места жительства (места пребывания);

- дата назначения пенсии и иных социальных выплат;

- срок, на который установлена пенсия и иные социальные выплаты;

- группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой деятельности;

- размер установленных социальных выплат.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

"___" _____________ 20___ г. Подпись ________________