Приложение N 4. Акт осмотра (обследования)

Приложение N 4

к административному регламенту

Акт
осмотра (обследования)

_____________________                      "______"____________ года.

(место составления акта)                   (дата проведения осмотра)

(обследования)

______________________________________________________________________

               (ФИО муниципального инспектора, должность)

______________________________________________________________________

     на основании планового (рейдового) задания:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

В присутствии_________________________________________________________

______________________________________________________________________

(ФИО должностного лица органа государственной власти, ФИО должностного

лица органа местного самоуправления, ФИО должностного лица юридического

лица или его уполномоченного представителя, ФИО индивидуального

предпринимателя или его уполномоченного представителя, их контактные

данные)

произвел (и) осмотр (обследование) по адресу:_________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

В результате осмотра (обследования) установлено: _____________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

((факты, указывающие на наличие (отсутствие) нарушений обязательных

требований законодательства Российской Федерации, законодательства

Владимирской области, за нарушение которых законодательством Российской

Федерации, законодательством Владимирской области предусмотрена

административная и иная ответственность (с указанием положений

нормативных правовых актов), в том числе указываются наименование

юридического лица, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина

собственника(ов) объектов (при наличии такой информации))

В действиях __________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя (ИНН,

ОГРН), Ф.И.О. гражданина) усматриваются /не усматриваются признаки

административного правонарушения, предусмотренного ч. _____ ст. _____

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Дополнительная информация:____________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

В ходе обследования производились:____________________________________

______________________________________________________________________

(фото-, видеосъемка, составлена схема)

Основания для направления информации о выявленных нарушениях главе

администрации города Коврова:_________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указать правовые основания о направлении информации (сведений)

                 о выявленных нарушениях)

К акту проверки прилагаются:

1. фототаблица;

2. схематический чертеж;

3. копии правоустанавливающих документов;

4. иные документы.

Подписи лиц, проводивших осмотр (обследование): ______________________

______________________________________________________________________

(ФИО должностного лица, проводившего осмотр (обследование))

______________________________________________________________________

(ФИО должностного лица, проводившего осмотр (обследование))

Подписи лиц, присутствующих при проведении осмотра (обследования):

______________________________________________________________________

(ФИО должностного лица органа государственной власти, ФИО должностного

лица органа местного самоуправления, ФИО должностного лица юридического

лица или его уполномоченного представителя, ФИО индивидуального

предпринимателя или его уполномоченного представителя)

______________________________________________________________________

(ФИО должностного лица органа государственной власти, ФИО должностного

лица органа местного самоуправления, ФИО должностного лица юридического

лица или его уполномоченного представителя, ФИО индивидуального

предпринимателя или его уполномоченного представителя)

______________________________________________________________________

(ФИО должностного лица органа государственной власти, ФИО должностного

лица органа местного самоуправления, ФИО должностного лица юридического

лица или его уполномоченного представителя, ФИО индивидуального

предпринимателя или его уполномоченного представителя)

Пометка об отказе должностного лица юридического лица или его

уполномоченного представителя, индивидуального предпринимателя или его

уполномоченного представителя от подписания акта осмотра (обследования):

______________________________________________________________________

(подпись муниципального инспектора, проводившего осмотр (обследование))