Приложение N 3. Расписка в получении документов при предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту

Расписка
в получении документов при предоставлении муниципальной услуги

Предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Мною, _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(должность, ФИО сотрудника принявшего заявление и выдавшего расписку)

приняты у ___________________________________________________________________

(указывается ФИО заявителя или представителя заявителя, уполномоченного представлять интересы данных лиц, с указанием документа, удостоверяющего эти правомочия)

следующие документы:

1) Заявление на __________ листах;

2) _________________________________________________________________________ __

3)__________________________________________________________________ __________

4)__________________________________________________________________ __________

Расписку выдал:

________________________________________________________

ФИО должностного лица выдавшего расписку подпись

Дата выдачи расписки

"____" ___________ 20____ г.