Приложение N 4. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

Приложение N 4
к административному регламенту

(примерная форма)

(примерная форма)

___________________________

(место составления акта)

___________________________

(дата составления акта)

__________________________

(время составления акта)

Акт проверки N _______
органом муниципального жилищного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

"__" ______________ 20__ г.

по адресу: _______________________________ (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

___________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа муниципального жилищного контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

____________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _________________________________________

Акт составлен: ______________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ________________________________

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

____________________________________________________________________ _

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального жилищного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ _

нарушений не выявлено ________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального жилищного контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ ____________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального жилищного контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ ____________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: ________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________

_________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г. ____________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_____________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

проводившего проверку)