Приложение N 1. Заявка на предоставление услуг

Приложение N 1

Заявка
на предоставление услуг

Прошу принять настоящее заявление на предоставление услуги/услуг:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

Приложение N 1 к Заявке на предоставление услуг -Техническое задание.

1. Заявитель: _______________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица /

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

2. Сокращенное наименование юридического лица:

____________________________________________________________________ _________

3. Сведения о государственной регистрации юридического лица /индивидуального предпринимателя:

	Регистрационный номер	Номер свидетельства	Дата выдачи	Кем выдано
ИНН
ОГРН/ОГРИП

4. Реквизиты:

4.1. Юридический адрес, домашний адрес (для индивидуального предпринимателя):

____________________________________________________________________ ____________

(почтовый индекс, район, город, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис)

4.2. Фактический адрес:

____________________________________________________________________ ____________

(почтовый индекс, район, город, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис)

4.3. Банковские реквизиты:

Расчетный счет: _________________________________________________________________

Наименование Банка: _____________________________________________________________

БИК: _________________________________________________________________________ __

Корреспондентский счет: _________________________________________________________

4.4. Контактные данные: Контактное лицо:___________________________________________

Телефон:___________________________,

e-mail:______________________, сайт (при наличии): __________________________________

5. Место осуществления предпринимательской деятельности ___________________________

____________________________________________________________________ _________

6. Краткая справка о деятельности субъекта МСП:

6.1. Код ОКВЭД с расшифровкой_________________________________________________

6.2. Данные организации

	2013 год	2014 год	2015 год
Среднесписочная численность, человек
Объем годовой выручки от продажи товаров, работ услуг (без учета НДС и акцизов), тыс. руб.
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджет (без учета НДС), тыс. руб.
Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.
Средняя заработная плата на одного работника, тыс. руб.

6.3. Используемая субъектом система налогообложения -ОСН / УСН / ЕНВД / ЕСХН

6.4. Код ОКПД с расшифровкой_________________________________________________

6.5. Наименование выпускаемой продукции:

1. _________________________________________________________________________ _

2. _________________________________________________________________________ ____

3. _________________________________________________________________________ _

6.6. Заявитель подтверждает, что

- зарегистрирован и осуществляет свою деятельность на территории Владимирской области,

- является субъектом малого и среднего предпринимательства в соответствии с требованиями Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации",

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и штрафов за нарушение законодательства Российской Федерации о налогах и сборах;

- отсутствует решение о ликвидации Заявителя -юридического лица;

- отсутствует решение арбитражного суда о признании Заявителя -юридического лица/индивидуального предпринимателя банкротом и об открытии конкурсного производства;

- отсутствует решение о приостановлении деятельности Заявителя в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

6.7. Заявитель предоставляет сведения о составе участников юридического лица и их долях в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица:

Учредители	Количество	Доля, %
Физические лица
Юридические лица *
в том числе (указывается юридические лица, являющиеся учредителями/участниками Субъекта МСП):
Наименование Юридического лица		Доля *, %	Принадлежность к МСП (Да/Нет)
*- Доли ЮЛ в уставном капитале указываются по каждому учредителю с указанием их принадлежности к субъектам малого и среднего предпринимательства.

6.8. Заявитель обязуется один раз в 6 месяцев, с даты подготовки отчета, предоставить информацию об исполнении/исполненных рекомендаций по результатам проведенных технических аудитов, реализации программ развития и модернизации/развития, технического перевооружения производства, инвестиционных проектов, программ коммерциализации, импортозамещения, реализации антикризисных мероприятий, бизнес-планов, финансового аудита/консалтинга и других услуг.

_______________________________	___________________	______________________
(руководитель юридического лица /индивидуальный предприниматель)	(подпись)	(расшифровка подписи)
М.П.		"___" ___________20___г.