Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма 1

В Администрацию Камешковского района

от ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина) проживающего по адресу:

Заявление

Прошу рассмотреть заявление о признании меня и членов моей семьи малоимущими с целью предоставления по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда.

I. Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Заявитель, супруг, сын, дочь и т.д.	Дата рождения	Номер паспорта, (свидетельства о рождении), дата выдачи, кем выданы	Место работы (учёбы)

На момент подачи заявления семья в количестве ___ человек проживает в ___ комнатной квартире общей площадью ___ квадратных метров

(1,2-х,3-х)

В квартире, комнате, доме зарегистрировано ___ человек(а)

(нужное подчеркнуть)

14

II. Сведения о моих доходах и доходах совместно проживающих со мной членов семьи в расчётном периоде (календарный год (январь-декабрь)

руб.

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Сумма доходов расчетного периода

III. Сведения об имуществе, находящемся в моей собственности и собственности членов моей семьи и подлежащем налогообложению

Наименование имущества	Стоимость имущества (по данным соответствующих органов)	ФИО собственника	Подпись
Движимого и недвижимого имущества в собственности я и члены моей семьи не имеем

Сведения, приведенные в таблицах, указаны мною и членами моей семьи в соответствии с приложенными к заявлению документами.

Сведения, указанные в заявлении мною и членами моей семьи достоверны и представлены в полном объеме. За предоставление недостоверных и (или) не в полном объеме сведений я и члены моей семьи несём ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Я и члены моей семьи не возражаем на проведение органом местного самоуправления проверки достоверности информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

В случае изменения сведений, обязуюсь представить документы, подтверждающие произошедшие изменения.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1. Копии паспортов на ___ листах;

2. Копии свидетельств о рождении, о смерти, о заключении (расторжении) брака, решений об усыновлении (удочерении), судебных решений на ___ листах;

3. Справки о доходах за расчетный период на ___ листах;

4. Документы, подтверждающие право собственности гражданина и членов его семьи на движимое и недвижимое имущество, подлежащее налогообложению на ___ листах;

5. Отчёт об оценке по рыночной стоимости принадлежащего на правах собственности налогооблагаемого движимого и недвижимого имущества, акций, долей на __ листах.

Кроме того, документы, не вошедшие в вышеуказанный перечень:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Всего с заявлением _____ листов

Подписи совершеннолетних членов семьи:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

"_____" ________________ 20 _____ г. Подпись заявителя: _____________________