Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1

к Порядку

Регистрационный номер                       В администрацию

                                            Александровского района

Заявление

Я, ______________________________________, прошу предоставить мне в

соответствии с постановлением от _______N__ "Об утверждении Порядка

предоставления дополнительных мер социальной поддержки граждан,

проживающих в одноэтажных жилых домах с централизованным отоплением

города Александров, рост размера вносимой платы за коммунальные услуги

которых с 01.07.2017 г. превысит 25,0%" субсидию в связи с изменением

в _____ году размера начисленной мне платы за коммунальные услуги

сверх величины утвержденных предельных (максимальных) индексов

изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги

в муниципальном образовании город Александров в жилом помещении

по адресу _________________________________________________________.

Выплату субсидии прошу перечислять на лицевой счет N _______________

в___________________________________________________________________

              (наименование кредитной организации)

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях

предоставления мне субсидии.

Контактная информация:

Телефон_________________

Адрес электронной почты__________________

Прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

"_____________________" 20__ г.     Подпись_________________