Приложение N 2. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 2

к Регламенту

Акт проверки N_____
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

________________________  N________          _______________________

(место составления акта)                     (дата составления акта

_______________________

время составления акта)

По адресу/адресам:___________________________________________________

                           (место проведения проверки)

На основании:________________________________________________________

                  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _________________________________проверка в отношении:

        (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя, гражданина)

Дата и время проведения проверки:

с "___"________________ 20____ г. час. мин. Продолжительность________

по "___ "_____________ 20___ г. час. мин. Продолжительность__________

_____________________________________________________________________

Продолжительность - (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

 представительств, обособленных структурных подразделений юридического

лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:____________________________________

                                        (рабочих дней/часов)

Акт составлен:_______________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_____________________________________________________________________

           (фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:_________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                            прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:_______________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке

 экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена,

отчества должности экспертов и/или наименования экспертных организаций

с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование

органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:______________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного

лица(должностных лиц) юридического лица, индивидуального

предпринимателя, гражданина или их уполномоченные представители)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений

(нормативных) правовых актов)________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального

жилищного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_____________________________________________________________________

нарушений не выявлено ______________________________________________.

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_____________________________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

 представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):___________________________________________________________

        (подпись проверяющего)подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

           представителя)

Прилагаемые к акту документы:________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:___________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):__________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного

лица юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

или их уполномоченных представителей)

______                                                 _____________

(дата)                                                   (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________

(подпись уполномоченного