Приложение. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Приложение
к Порядку

кому_____________________________________

от ____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу _________________________

(адрес места жительства)

_______________________________________________

_______________________________________________

(наименование и реквизиты документа,

______________________________________________

удостоверяющего личность)

Заявление
об оказании бесплатной юридической помощи

В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" и Постановлением администрации Киржачского района "О предоставлении бесплатной юридической помощи жителям Киржачского района" прошу оказать бесплатную юридическую помощь в виде

____________________________________________________________________ ______________

(правового консультирования в устной или письменной форме)

по вопросу _________________________________________________________________________ __

В качестве подтверждения моего права на получение бесплатной юридической помощи представляю _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего принадлежность гражданина к категории

____________________________________________________________________ ______________

граждан, имеющих право на получение бесплатной юридической помощи жителям Киржачского района)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих (моего доверителя) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, с целью оказания бесплатной юридической помощи, в том числе на направление запросов для получения сведений и (или) документов, подтверждающих мое (моего доверителя) право на получение такой помощи.

_____________________________ ___________________________________

(дата)                           (подпись)