Приложение N 1. Заявление о выдаче свидетельства об осуществлении перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок от юридического лица

Приложение N 1

к Порядку

выдачи и переоформления свидетельств

об осуществлении регулярных перевозок

по межмуниципальным маршрутам регулярных

перевозок на территории Владимирской области и карт

соответствующих маршрутов

В Департамент транспорта и дорожного хозяйства

администрации Владимирской области

Заявление
о выдаче свидетельства об осуществлении перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок от юридического лица

_____________________________________________________________________

(наименование юридического лица и организационно-правовая форма)

Руководитель юридического лица: _____________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество; телефон; паспортные данные)

Адрес места нахождения:______________________________________________

(из Устава)

Контактный номер телефона: __________________________________________

Адрес электронной почты: ____________________________________________

ИНН

Регистрационный номер маршрута_______________________________________

Порядковый номер маршрута:___________________________________________

Наименование маршрута: ______________________________________________

Максимальное количество транспортных средств, обслуживающих указанный

маршрут:_____________________________________________________________

Представитель или доверенное лицо перевозчика:

_____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

     (паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты):____________________________________________

Дата подачи заявления: "_____"____________ 20___ года _______________

                                                (подпись перевозчика)

М.П.